Fiche d'admission - Inspir'Action

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Nom	Prénom
Distance domicile-établissement (en km)	Connexion Internet OuiNon
Dispose d'un outil informatique OuiNon

Poids (en kg)	Taille (en cm)	VEMS (en L et % théo)
pa02	Saturation	Dyspnée MMRC

Diabète OuiNon	Neurologique
Cardiaque	Psychologique
Métabolique

APA possible OuiNon	Toilette
Appareillage	Autre handicap
Traitement actuel avec ordonnance

Nom	Prénom
Téléphone	Adresse email

Fiche admission

Identité patient

Paramètres

Co-Morbidités

Autonomie / Dépendance

Addictions

Souhait adresseur et patient

Etablissement

Coordonnées du prescripteur

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